ORANJESTAD – De Inspectie Volksgezondheid Aruba (IVA) heeft met het rapport „Als zorg levens kost: calamiteiten in verzorgingshuizen” een indringend en zorgwekkend beeld geschetst van de staat van de ouderenzorg op Aruba. Tussen 2020 en 2024 onderzocht de Inspectie zes vermoedelijke calamiteiten binnen verzorgingshuizen. In alle gevallen werd na uitgebreid onderzoek vastgesteld dat daadwerkelijk sprake was van een calamiteit in de zin van de Landsverordening kwaliteit in de gezondheidszorg: een onverwachte gebeurtenis in de zorg met ernstig schadelijk gevolg of overlijden. als_zorg_levens_kost_calamiteit…
De bevindingen tonen niet slechts individuele fouten, maar een terugkerend patroon van structurele tekortkomingen in governance, personeelsbezetting, deskundigheid en samenwerking met huisartsen.
Structurele tekortkomingen als rode draad
Volgens de Inspectie wijzen calamiteiten vaak op diepere systeemproblemen:
- structureel tekort aan bevoegd en bekwaam personeel;
- ontbreken of niet naleven van protocollen (wondzorg, infectiepreventie, medicatieveiligheid, palliatieve zorg);
- onvoldoende monitoring van vitale functies;
- gebrekkige dossiervoering en communicatie;
- onduidelijke taakverdeling tussen huisarts en verzorgingshuis;
- zwak leiderschap en onvoldoende interne kwaliteitscyclus.
De Inspectie houdt toezicht op 21 verzorgingshuizen (waaronder instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking en een hospice). In meerdere onderzochte instellingen bleken de basisvoorwaarden voor veilige zorg onvoldoende geborgd.
De zes calamiteiten in detail
1. Zes dagen zonder medische beoordeling na val
Een 88-jarige cliënte viel en klaagde direct over pijn in haar schouder. In plaats van een medische beoordeling kreeg zij paracetamol en een mitella. Er werd geen huisarts geraadpleegd.
Pas zes dagen later, na ingrijpen van de familie, werd in het ziekenhuis een subcapitale humerusfractuur vastgesteld.
Onderliggende oorzaken:
- afwezigheid van deskundige medische waarneming;
- medische besluitvorming door onbevoegd personeel;
- ontbreken van een valprotocol;
- angstcultuur die melding van fouten belemmerde.
De instelling werd onder intensief toezicht geplaatst.
2. Overlijden door urosepsis na ernstige verwaarlozing
Een 77-jarige cliënte werd in kritieke toestand opgenomen en overleed binnen 12 uur aan bloedvergiftiging na een urineweginfectie.
Bij opname trof men meerdere lagen bevuild incontinentiemateriaal aan over een diepe decubituswond tot op de spierlaag. Infecties waren niet tijdig herkend.
Structurele tekortkomingen:
- gebrek aan deskundigheid in wondzorg;
- geen infectiepreventiebeleid;
- geen adequaat pijnbeleid;
- ernstige tekortkomingen in basiszorg en hygiëne.
Ook hier volgde intensief toezicht.
3. Onverklaarde heupbreuk bij 85-jarige cliënte
Een cliënte werd geopereerd aan een heupfractuur die vermoedelijk al een week eerder was ontstaan.
De directrice wist niet hoe de breuk was ontstaan en ontkende een valincident.
Problemen binnen de organisatie:
- slechts twee medewerkers voor cliënten met hoge zorgbehoefte;
- hoofdzuster met opleidingsniveau Helpende niveau 2 nam alle medische beslissingen;
- tweede medewerker had geen zorgachtergrond;
- geen gestructureerde rapportage of tijdige huisartsbetrokkenheid.
De Inspectie legde een opnameverbod op en eiste overplaatsing van cliënten totdat aan minimale personeelsnormen werd voldaan.
4. Ernstige infecties en necrotiserende decubitus bij 83-jarige cliënte
Na 24 dagen verblijf werd een cliënte opgenomen met bloedvergiftiging, ernstige ontstekingen en een necrotiserende decubituswond. Zij overleed tien dagen later.
De hoofdzuster nam zelfstandig medische beslissingen, waaronder palliatieve keuzes, zonder overleg met een arts. De stervensfase werd niet besproken met familie of huisarts.
De Inspectie spreekt hier van ernstige tekortkomingen in professionele besluitvorming en waardige zorgverlening.
5. Overlijden na dubbele longontsteking
Een 71-jarige cliënt werd na zestien dagen verblijf opgenomen met bilaterale pneumonie en overleed vier dagen later.
Vastgestelde tekortkomingen:
- geen systematische monitoring van vitale functies;
- fouten in medicatiebeheer;
- geen naleving van decubituspreventie;
- structureel personeelstekort;
- onduidelijke rolverdeling met de huisarts.
Ook hier werd een opnamestop opgelegd.
6. Drie dagen zonder huisarts bij acute verslechtering
Een 43-jarige cliënt werd niet aanspreekbaar opgenomen met hoge koorts en blauwe verkleuringen.
Drie dagen lang werd geen huisarts ingeschakeld. Pas na interventie van de Inspectie volgde ziekenhuisopname op de intensive care. Later bleek sprake van neuroleptisch maligne syndroom.
Extra complicatie:
De cliënt had geen geldige verblijfsstatus, wat toegang tot passende zorg bemoeilijkte.
Ook in deze casus ontbraken protocollen en werd medische besluitvorming door onbevoegd personeel genomen.
Diepgeworteld systeemprobleem
De Inspectie concludeert dat in meerdere verzorgingshuizen:
- cliënten met complexe medische problematiek worden opgevangen zonder passende deskundigheid;
- huisartsen hun eindverantwoordelijkheid soms onvoldoende oppakken door onduidelijkheid in taakverdeling;
- basisprotocollen ontbreken of niet worden nageleefd;
- kwaliteitsverbeteringen sinds eerdere signalen in 2018 onvoldoende structureel zijn verankerd.
In de helft van de onderzochte calamiteiten leidde dit tot overlijden.
Volgens de Inspectie is sprake van een diepgeworteld en structureel probleem binnen de ouderenzorg op Aruba.
Oproep tot fundamentele hervorming
De Inspectie stelt dat handhaving alleen onvoldoende is. Er is een brede, gecoördineerde aanpak nodig met:
- wettelijke borging van financiering van langdurige zorg (CARE);
- nationale kwaliteitsnormen en zorgzwaarte-indicaties;
- wettelijk verankerde personeelsnormen;
- verplichte samenwerking met huisartsen;
- jaarlijkse onafhankelijke audits;
- structurele bij- en nascholing;
- versterking van het toezichtskader.
Zonder fundamentele hervormingen blijven de continuïteit, veiligheid en waardigheid van zorg voor kwetsbare ouderen ernstig onder druk staan.
De kernboodschap van het rapport is helder:
“A society that honors its elders honors its future.”
